De test werd uitgevoerd in het kader van onze geavanceerde patientenzorg, maar de uitkomsten lieten op zich wachten omdat eerst een goede analyse nodig was.

Vandaag kwam groen licht uit de afdeling immunologie van het Erasmus Medisch Centrum.

Het CVS/ME Centrum Amsterdam kan van nu af de diagnostiek uitbreiden met een test die aangeeft of het immuunsysteem actief is.

De test is waardevol gebleken bij ziekten als diabetes, maar ook bij schizofrenie en depressies. Bij het merendeel van de tot nu geteste CVS/ME patienten werden duidelijke afwijkingen gevonden.

Bij de test wordt een analyse gedaan van de activiteit van het genetisch materiaal van speciaal type monocyt. Bij een deel van de analyses kan ook een advies worden gegeven voor behandeling.

De test is niet specifiek voor CVS/ME en voorlopig is er ook nog geen duidelijkheid of dat in de toekomst verandert. De test geeft wel een sterke aanwijzing dat er een probleem is dat CVS/ME  onderscheidt van  andere ziekten en van gezonden.

Als tweede zullen wij de waarden die worden gevonden bij de metingen gaan gebruiken bij het aangeven van grenzen aan de belastbaarheid. Wij gebruiken daarvoor de hartslagfrequentie bij de anaerobe drempel als maat. De anaerobe drempel is de grens aan de lichamelijke belasting waarboven de inspanning niet kan worden volgehouden door het optreden van verzuring. Wij denken daardoor het optreden van een terugslag te kunnen gaan beperken en mogelijk kan het in de toekomst helpen bij het aangeven van grenzen aan de belastbaarheid tijdens werk. Er komt dus een waarschuwing bij de waarde waarboven een inspanning niet kan worden volgehouden en we hopen daarmee iets te kunnen gaan zeggen over het optreden van malaise na inspanning.

Ekua Brenu

Espressie van MiRNA’s in lymfo’s

MicroRNA’s en transcriptiefactoren reguleren gen expressie. Zij zijn daarom belangrijk bij het aansturen van het immuunsysteem. Over transcriptiefactoren is bij CFS bekend dat zij geactiveerd zijn. Over MiRNA’s is nog geen studie. Men onderzocht de rol van MiRNA’s in CD8⁺T cellen en Natural Killler cellen in 30 CFS patiënten en 30 controles. Van de 15 MiRNA´s waren 6 downregulated. MiRNA´s kunnen dus betrokken zijn bij de verminderde functie van deze cellen.

Mangalathu Rajeevan

Pathway focused genetic evaluation of immune and inflammation related genes in CFS

Population based study van de CDC van 121 non CFS, 50 CFS, 129 CF patiënten. Er werden 34 relevante SNP´s gevonden, 1 SNP was gecorreleerd met de MFI, SF-36 en case definition summary score.

Lucinda Bateman

Onderzoek van genactiviteit voor en 30 min, 8, 24 en 48 uur na een submaximale inspanningstest. 48 CFS patiënten, 18 fibromyalgie patiënten en 49 gezonden. Dit was een update van een eerder gepresenteerd onderzoek. Bij gezonden werd geen verandering van genactiviteit gevonden. Bij 71%van de CFS patiënten werd een toename van de activiteit van de gemeten genen gevonden. Bij 29% van de CFS patiënten werd een verminderde expressie gevonden van de adrenerge alfa-2A receptor. Bij FM patiënten veranderde de expressie niet. De toename van de expressie van 4 genen is zodanig dat zij bruikbaar kunnen zijn als marker voor CFS.

Lea Steele

Gene-expression interactions in the etiology of gulf war illness.

Zij onderzochten 49 veteranen met GWI, 19 niet GWI veteranen en 23 veteranen die niet in de gulfwar waren. Zij vonden dat een verhoogde gevoeligheid voor beschermingsmiddelen en een langdurige blootstelling samen gecorreleerd waren met GWI.

Lina Garcia

Comparing gene expression patterns in CFS en GWI met een meting volgens Kerr. 25 CFS patiënten, 53 controles en 25 GWI patiënten. Zoals in de studie van Kerr werden ook nu significant afwijkende genexpressies gevonden bij CFS en GWI.

Ian Teasaden

Regional grey and white matter volumetricchanges in CFS-ME.

26 CFS patiënten en 26 controles. Significante verschillen van de grijze schors werden gevonden in de occipitale lobben (rechter en linker occipitale polen,bovenste deel van de  linker laterale occipitale cortex, linker supracalcrine cortex, rechter gyrus angularis, achterste deel van de linker gyrus parahyppocampi. De witte schors toonde afname bij CFS patiënten, met name
in de linker occipitale lob. Deze afwijkingen passen bij geheugenstoornissen, mogelijk met de verwerking van visuele informatie en stoornissen tussen gewenste acties en de bewegingen die volgen.

Roumiana Boneva

Evidence for reduced aldosterone in CFS

70 CFS patiënten, 212 controles uit de CDC studie. Nuchtere bloedafname in de ochtend na 30 minuten rust. De gemiddelde aldosteronwaarde was lager in de CFS groep  (4,46) dan bij gezonden (6,05) maar met een grote spreiding.

Andrew Miller

Interaction of self-and-illness-related cognitive processing in the right anterior insula (fMRI studie)

21 patienten met CFS, 42 controles kregen een stimulatie test in de fMRI. De resultaten wijzen op een cognitief conflict tussen zelf en ziekte of een verhoogd mental load.

Andrew Miller

Decreased basal ganglia activation in CFS subjects is associated with increased fatigue

18 patienten en 41 controles kregen een taak voor de stimulatie van de basale ganglia in de fMRI. Men vond een significante
vermindering van de activiteit is de rechter nucleus caudatus en rechter globus pallidus. De waarden van de rechter globus pallidus waren gecorreleerd met de MFI scores.

Jonathan Dyke

Assessment of regional cerebral blood flow in CFS using arterial spin labelling.

14 CFS patiënten, 14 depressieven en 13 controles. Verminderde perfusie werd gevonden in twee hersengebieden. De gebieden waren relatief klein en het is daarom niet zeker of hiermee het verhoogde lactaat in de liquor verklaard is.

Fred Friedberg en anderen.

De ontwikkeling van een handleiding voor huisartsen. Men werkt al 1 ½ jaar aan een 20 pagina’s groot boekje met basisinformatie.

Antony Komasroff

Summary of the conference

Een samenvatting van 4 dagen congres en posters in een half uur, briljant.

Alle voordrachten van het congres zijn te koop via http://digivisionmedia.com/

Bruce Carruthers

Presenteerde de nieuwe Canadese richtlijnen voor ME. Hij onderstreepte dat deze richtlijnen verre van definitief zijn, maar moeten worden gezien als een weerslag van onze huidige kennis.  De nadruk is gelegd op symptomen die  essentieel zijn gebleken bij het begrijpen van de ziekte en “moeheid “ is uit de criteria verdwenen.  De symptomen moeten niet als los staand worden gezien maar syndromen bestaan uit patronen van symptomen.

Leonard Jason

Presenteerde een vergelijkend onderzoek naar een aantal criteria die werden en worden gebruikt bij de diagnose CVS/ME.  De criteria met de nadruk op de typische ME criteria (Ramsay, Canadian) beschreven een populatie die in een slechtere conditie is dan de Fukuda criteria. Dat kan worden verklaard doordat 4 van de 8 nevencriteria positief moeten zijn bij Fukuda en de diagnose dus gesteld kan worden zonder de aanwezigheid van postexertional malaise en concentratiestoornissen.

Leonart Jason

Data mining is een techniek waarbij de verzamelde gegevens worden onderzocht op hun discriminerende potentie. Deze techniek is gebruikt bij de vergelijking van de Fukuda criteria volgens de Reeves methode met de Canadese 2003 criteria. Zoals te verwachten waren de Canadese criteria beter in het onderscheiden van zieken en gezonden, maar omdat de criteria inmiddels zijn
veranderd was deze voordracht alleen interessant voor de beschrijving van de methode.

Elisabeth Unger

De CDC houdt zich bezig met vele case definitions, niet alleen van CFS/ME. De definities worden gebruikt voor epidemiologische studies, maar ook voor klinische diagnoses van ziekten met een biologische basis. Een verbetering van criteria is nodig voor een toename van de homogeniteit van de beschreven populatie. Bij CVS/ME is het interessant dat de  populatie heterogeen is, mogelijk ligt daar een sleutel tot verder begrip. Bij de criteria moet men niet alleen kijken naar de fenotypes maar ook naar de endofenotypes, zoals de cytokines.

Betsy Keller

Beschreef een groep van 12 patienten die tweemaal een ergospirometrie test deden.  Zij vond een daling van verschillende parameters zoals ook door Snell en ons beschreven. De uitkomst van de testen is zeer goed bruikbaar voor de beoordeling van de
belastbaarheid in het dagelijks bestaan en werk. Zij en de groep van Snell gebruiken daarvoor de anaerobe drempel bij de tweede test die zij als de maximale belastbaarheid beschouwen.

Christopher Snell

Bracht hetzelfde verhaal als op donderdag, zie daar.

Ben Katz

Natural Killer cel functie in ME

De literatuur is wisselend over NKcellen bij ME. 7 studies vonden een vorm van verandering, 2 studies vonden geen verschil. Hij onderzocht adolescenten na Pfeiffer die wel of niet herstelden. De groepen waren elk 9 deelnemers groot. De NKcel functie was tijdelijk verhoogd bij de ME patiënten, daarna werd geen verschil gevonden. In een commentaar werd gesteld dat het enkele jaren zou kunnen duren voordat de verschillen duidelijk worden.

Ekua Brenu

Onderzocht de innate en adaptive immune cell activity in CFS. 90 CVS patiënten werden vergeleken met 50 controles. De metingen werden enige malen herhaald na het ontstaan van de ziekte. Voorlopige data suggereren dat de CVS patiënten een vermindering vertoonden van de cytotoxische activiteit bij de drie metingen.  De studie laat een afname van de immuunfunctie zien bij CVS patiënten.

In een tweede studie werden 50 CVS patiënten vergeleken met 30 niet CVS patiënten. Onderzocht werden cytokines in een longitudinale studie. De resultaten waren per meting sterk verschillend , wijzend op een veranderend cytokine profiel bij dit ziektebeeld.

Virgina Falkenberg

34 CFS en 47 controles werden gemeten voor, tijdens en na een stresstest . De DNA methylering van perforine werd gemeten als maat voor gen-omgevingsinteractie. Er was een klein verschil in reactie, maar verder onderzoek is nodig.

Gordon Broderick

Deed een genactiviteitsonderzoek bij groepen CVS patiënten met een verschillend verloop van de ziekte. Door de resultaten te clusteren werd het mogelijk om te speculeren over veranderde metabole activiteit in lymfocyten van patiënten met ME.

Terusha Miike

Zelfde voordracht als tijdens de workshop op donderdag

Seiki Tajima

In Japan zijn slapeloze kinderen een groot probleem . Hij presenteerde de resultaten van een intensieve behandeling met lichttherapie, warmtebehandeling in een sauna en medicijnen.  De behandeling had een opvallend positief resultaat.

Katherine Rowe

Vervolgde 18 jaar 788 kinderen die in haar ziekenhuis waren aangemeld met CVS. Opvallend was dat 86% Schots of Iers van afkomst was en 10% Noord-Europees, geheel anders dan de samenstelling van de bevolking in zuid Australië. Van deze kinderen herstelde 50% na gemiddeld 5 jaar, maar een deel was nog wel gelimiteerd in de mogelijkheden.  Zij ging in op het belang van goede support, die ook gezag moet hebben naar de school toe.

Leonard Jason

De studie bestond uit 213 volwassen CFS patiënten die in 1995-1997 waren onderzocht. De prevalentie van CVS was 0,42%. Deze waarde is gelijk gebleven.  67% van de CVS patiënten bij de eerste meting hadden ook CVS bij de tweede meting. Van de nieuwe CVS patiënten had 75% een diagnose chronische moeheid bij de eerste meting en 50% van de CVS patiënten had chronische moeheid bij de tweede meting. Postexertional malaise was de belangrijkste discriminerende factor. De mortaliteit was opvallend verhoogd tot 12,5% in de CVS groep.

Eisabeth Unger

Hield een voordracht over de houding van artsen in de VS tov CVS/ME en hun feitenkennis. Beide vertonen een verbetering.

Jose Allegre

Hield een voordracht over het profiel van de patiënten die zich bij zijn kliniek in Barcelona melden met chronische moeheid. De populatie bleek zeer specifiek anders dan bij andere klinieken.

De discussie werd natuurlijk beïnvloed door de terugtrekking van het Science artikel door de groep van de WPI. De discussie over het bestaan van XMRV was uiteindelijk niet beslist, maar de kans dat het een rol speelt bij ME schat ik nu wel ver onder de 10%. Het lijkt meer op een toevalsbevinding met een besmetting van een lab en een virus dat mogelijk geen relatie heeft met ME,
al zijn er wel aanwijzingen dat een virus een rol speelt, maar het is geheel onduidelijk welk virus.

De sessie over “treatment advances” was opvallend klein.

David Strayer van Hemispherex bracht gegevens over de behandeling met rintatolimod, vroeger Ampligen geheten, waarbij hij knutselde met percentages, geen absolute waarden en subgroepen om verschillen aan te tonen tussen groepen met XMRV/pMRV en zonder. Het  voorgaande maakt zijn conclusies minder waarschijnlijk.

John Chia gebruikt een plantaardige immunomodulator Oxymatrine/Equilibrant en hij voegde daar rifampicine aan toe met opvallende verbetering van de fysieke toestand van ME patiënten. De behandeling met de immunomodulator moest vaak wel langdurig worden voortgezet.

Fred Friedberg presenteerde de eerste resultaten van een vergelijkende studie naar een korte interventie met self-management training van 2 sessies, in vergelijking met standaard en standaard met symptoomcontrole. De patiënten met chronische moeheid leken beter te reageren dan de patiënten met ME.

De daarop volgende discussie over het nut van het bepalen van tenderpoints bij fibromyalgie had een vooral academische waarde. Belangrijk is dat het lichamelijk onderzoek niet beperkt blijft tot de bepaling daarvan. Pijn is een klacht die bij patiënten niet op de eerste plaats staat, de klachten van moeheid, slecht slapen, concentratie e.d. scoren hoger. Er lijkt geen reden om de tenderpoints niet te bepalen, maar de betekenis is niet geheel duidelijk en door de scheve verdeling zijn ze in de statistiek ook niet erg handig. Belangrijk is dat ze werden gedefinieerd voor wetenschappelijk onderzoek en niet voor patiëntenzorg.

De middag werd besloten met lastige problemen. Meestal liet de diagnostiek de dokter in de steek en het bleek weer dat jaarlijkse controle met opnieuw evaluatie van alle problemen nodig is.

Workshop paediatrie Vallings/Miike

De workshop was interessant omdat er werd ingegaan op specifieke problemen die bij volwassenen minder belangrijk zijn. Zo is het voor kinderen belangrijk om te bewegen, het verschil is het sociale contact dat enerzijds vormend werkt, maar ook de verschillen benadrukt. Sport kan daarbij helpen als de patient maar de gelegenheid krijgt om op een eigen niveau deel te
nemen. Druk om meer te presteren, zoals normaal onder coaches werkt daarbij averechts.

Veel problemen ontstaan door onbegrip onder leerkrachten. Hiervoor zijn begeleidende verpleegkundigen nuttig, maar er werd ook melding gemaakt van een succesvolle therapie in een centrum waar 4 kinderen 4 weken lang zijn opgenomen om te werken aan evenwicht in belasting, optimalisatie van activiteiten en schoollessen. De leraar gaat daarna met de patient en de ouders mee om met de school te praten over de mogelijkheden.

De situatie in Japan is bijzonder, kinderen van 14 jaar gaan daar later naar bed en zij slapen gemiddeld een uur korter dan kinderen in de VS.  Kinderen die fanatiek sporten hebben een overeenkomstig probleem, zij trainen vaak in de avond en direct slapen na een training is moeilijk, het beïnvloedt de slaap en dus het immuunsysteem.

Het slaapprobleem, te laat en te kort wordt in Japan behandeld met lichttherapie, infrarood sauna in de middag en melatoine en
clonidine 30 tot 60 min voor het naar bed gaan. Andere adviezen voor slaapproblemen: bij pijn amitriptyline en zeer lage dosis bettablokkers.

Het laatste deel van de workshop bestond uit een discussie over medicatie bij ME.

Lage dosis naltrexon wordt relatief vaak gebruikt met wisselend succes, eventueel in een zeer lage dosis van 0,2 mg, meestal 1,5 tot
4,5 mg, eventueel verspreid ingenomen.

Inosin is over the counter is een precurser van isoprinosine, een middel dat gebruikt wordt door prof.Klimas.

Buteyko training is mogelijk een behandeling voor chronische ventilatiestoornissen, zowel hypo als hyperventilatie, er is ook effect gezien bij sterk wisselende bloeddrukken.

Over de behandeling met vit B12 werd gezegd dat de meting van beperkte waarde is en een bepaling van homocysteine zeer behulpzaam. Het verbetert vooral de snelheid van het brein.

Vitamine D is opvallend vaak laag, reden om aan te vullen evenals vit B6, waarbij gewaakt moet worden voor overdosering.

De workshop over inspanningstesten van de groep van Chistopher Snell was interessant, vooral omdat duidelijk was dat de testen die wij doen dezelfde uitkomsten geven. Het accent lag op de waarde van een tweede test na 24 uur als maat voor de toenemende klachten na inspanning.  Dit fenomeen dat vooral blijkt uit een daling van de anaerobe drempel treedt niet altijd op en een waarschuwing dat een gelijke test het bestaan van ME niet uitsluit was dan ook op zijn plaats. Een herhaling wordt niet gedaan als de peak V’O2 lager is dan 15 ml/min/kg.

Als therapie zoeken zij met de patient naar het kunnen doen van dagelijkse dingen.  Uitkomst is verbetering van functionaliteit. Zij gebruiken geen medicamenten, maar leren om binnen de grenzen te blijven zodat geen exacerbatie optreedt door inspanning. Als grens wordt de hartslag bij de anaerobe drempel gebruikt en de patient houdt een activiteiten log bij.

Intussen gaan we verder met het verfijnen van de diagnostiek. Daarbij wandelen we over ons eigen pad. Dat betekent dat we de resultaten van metingen van de circulatie evalueren en proberen om verder te komen met het onderzoek van de genactiviteit van de monocyten.  We meten de reactie van de monocyten op hun omgeving, waarschijnlijk in het brein. Wat we lijken te vinden zijn beelden die in een andere variant gevonden worden bij psychiatrische syndromen als schizofrenie en psychosen. Het lijkt erop dat de lichamelijk CVS/ME hier een raakvlak heeft met de psychiatrische syndromen. Is hier sprake van een hiërarchie? Is het brein de top van het systeem of niet meer elke andere verandering die we meten. Dat is niet onbelangrijk, want het antwoord moet ons helpen bij het zoeken naar de therapie. Voor de duidelijkheid: ik denk niet dat psychotherapie iets kan betekenen in dit verband.

Voorlopig richt het onderzoek zich op de diagnostiek. Therapeutisch is er nog weinig wat de toets der kritiek kan doorstaan.

Een probleem wat zich met enige regelmaat voordoet is het onderzoek van bedlegerige patienten. We proberen onze meetmethoden zo te ontwikkelen dat we ook bij minimale belasting maximaal kunnen meten. Het is een groep die zeker onze aandacht heeft.

Vandaag iets over het onderzoek zoals wij dat nu doen. Dan kan ik
de komende tijd daar delen uit halen.

CVS/ME is een syndroom, dat is een pakket klachten met een lintje
eromheen. Over de inhoud van dat pakket verschilt men natuurlijk van mening en
er is een pakket dat geschikt is voor de selectie van patienten voor
wetenschappelijk onderzoek (Fukuda) en een set dat meer geschikt lijkt voor de
praktijk (Canadese criteria) en voor psychologen (Oxford). In feite is het
allemaal van beperkte waarde, want het zegt allemaal niets over de oorzaken en
behandeling. Toch kun je er als behandelaar niet omheen. Wij hebben ooit
gekozen voor de Fukuda criteria en we veranderen dat niet want bij analyse van
de gegevens hebben we ze wel nodig voor een eventuele publicatie.

We proberen om de criteria zo objectief mogelijk vast te stellen,
hoewel wij ook wel weten dat wat voor de ene patient moeheid graad 2 is door
een andere patient als 10 wordt gescoord. De accuracy is dus minimaal. Wij
gebruiken vragenlijsten die zijn gevalideerd, wat voorkomt dat de onderzoeker
invloed uitoefent op de individuele patient door de vragen net even anders te
stellen. De uitkomst is voor ons niet meer dan indicatief en het heeft geen
invloed op het verdere onderzoek.

Andere vragenlijsten gaan over de algemene gezondheid, slaap en
psychische gesteldheid. Ze zijn bedoeld om te helpen ziekten op te sporen die
overeenkomende klachten veroorzaken.

Tijdens het eerste uur van het bezoek probeer ik systematisch de
ernst en mogelijke oorzaken te onderzoeken door veel te praten. Het zijn altijd
lastig problemen en die vragen gewoon veel tijd.

Het tweede uur wordt op dit moment gebruikt voor een aantal
onderzoeken. We beginnen met een test op attentie en concentratie. Die test
duurt een minuut of tien. Daarna volgt een, nuchtere, meting van de
stofwisseling in rust. We meten de zuurstofopname en de CO2 productie en we
kunnen daarmee het niveau van de energieproductie schatten en de computer
berekent of daarvoor vooral koolhydraten of vetzuren worden gebruikt. Dit is
een voor ons nog nieuwe test en vooral het laatste deel is vol verrassingen
waarvan we nog niet hardop durven te zeggen hoe betrouwbaar het is. Met de
kanteltafeltest die hierop aansluit meten we de reactie van de bloedsomloop op
houdingsverandering. Samen met de andere metingen is de uitkomst indicatief
voor storingen in de inspanningscapaciteit.

Het bezoek aan prof. Visser, cardioloog, is bedoeld om oorzaken
van fysieke beperking op zijn gebied te onderzoeken. Hij geeft ook groen licht
voor de inspanningstest. Tijdens het bezoek wordt ondermeer een echo van het
hart gemaakt. Hij stuurt een verslag hiervan na de huisarts.

Bij het volgende bezoek wordt een ergospirometrie gedaan. Deze
inspanningstest geeft informatie over de ernst van de fysieke beperking en de
oorzaak daarvan. We meten de zuurstofopname tijdens toenemende arbeid volgens
een gevalideerd protocol.

Op dit moment is daarmee het eerste deel van het onderzoek klaar
en wordt de uitkomst geëvalueerd. We proberen een oordeel te vormen over de
aard en de ernst van de oorzaak van de moeheid en andere klachten. Een
samenvatting wordt in een verslag naar de huisarts gestuurd, met een kopie naar
de patient.

Soms hebben we de expertise van een specialist nodig en vragen we
daarvoor een consult. uitbreiding van het lab onderzoek is soms ook nodig,
bijvoorbeeld bij aanwijzingen voor een stoornis en de vetzuuroxidatie of de
beschikbaarheid van koolhydraten.

Daarmee is het onderzoek nog niet klaar, we hebben een aantal
onderzoeken toegevoegd die nu een tweede deel van het programma vormen. Ik noem
de testen nu, maar ik zal later op deze testen terugkomen met uitleg over de
reden en het nut.

De testen zijn: meting van de lactaat/pyruvaat waarden, meting van
de bloedstroom in de halsslagaders met doppler, onderzoek van de slaap, meting
van de activiteit en meting van de hartslagvariabiliteit. Over het nut van deze
metingen hebben we wel een idee, maar het zal zich in de praktijk moeten
bewijzen. Daarnaast worden metingen gedaan die in het individuele geval nodig
zijn.

Of al dit onderzoek leidt tot een oorzakelijke behandeling is
natuurlijk bij iedere patient weer een vraag. We zijn tegenstander van het
uitproberen van middelen waarvan niemand weet of er wat van te verwachten is.
Wel zullen we L-carnitine voorschrijven in een onderzoek.